Dengue Hemorrágico:

Já na FHD (febre hemorrágica do dengue), SCD (síndrome do choque do dengue) é uma doença primariamente de crianças, embora  Brasil também ocorra em adultos de todas as idades. Clinicamente, é caracterizada por início súbito com febre e sintomas inespecíficos muito similares aos observados no dengue clássico; entretanto no período da defervescência, o estado geral do paciente pode deteriorar-se rapidamente, com sinais de falência circulatória aguda, dores abdominais fortes e contínuas, vômitos persistentes,  pele pálida, fria e úmida, sangramento pelo nariz boca e gengivas, manchas vermelhas na pele, sonolência agitação e confusão mental, sede excessiva e boca seca, pulso rápido e fraco, dificuldade respiratória, perda de consciência, e manifestações hemorrágicas as quais podem ocorrer em qualquer local do organismo. O quadro clínico corresponde a uma síndrome de aumento da permeabilidade capilar, havendo, em muitos doentes sinais de transudação de líquidos para cavidades orgânicas. Hematomegalia com elevações da aminotransferases séricas é bastante comum e, além disso, leucopenia, trombocitopenia e hemoconcentração são achados praticamente constantes. O quadro de FHD/SCD deve ser diferenciado de outras doenças tais como riquetsioses, leptospirose ìctero-hemorrágica, meningococcemia, septicenais por Gran-negativos e outras febres hemorrágicas virais.

             A patogênese do dengue hemorrágico não está totalmente elucidada. Nela estão imprecadas uma ação lesiva direta do microorganismo é uma resposta imunitária exacerbada do hospedeiro contra antígenos virais presentes na superfície das células infectadas. Embora casos de FHD/SCD também tenham sido observados em infecções primarias causadas principalmente pelo vírus DEN2 e DEN3, é provável que a gravidade do quadro clínico da virose não seja determinada exclusivamente pelo tipo viral além disso não há evidência consistentes de que idade, sexo, estado nutricional e raça possam modular a apresentação de doença.

            Halsted (1970)propôs uma teoria que é hoje universalmente aceita para explicar imunopatogênese  da FHD/SCD; é a teoria das infecções sequências, também conhecidas como hipótose da “exacerbação inume”. Segundo essa teoria a primeira infecção causada por um sorotipo do vírus gera o aparecimento de anticorpos neutralizantes capazes de reação cruzada com outros sorotipos quando ocorrer uma segunda infecção com um sorotipo heterólogo, aumenta-se o risco de desenvolver FHD/SCD. Anticorpos heterólogos preexistentes reconhecem o segundo sorotipo viral, formando com ele imunocomplexos estes se acoplam a receptores FC na membrana celular de macrófagos, invadidos posteriormente estas células. Com os anticorpos são heterólogos o vírus não é neutralizado passando então a replicar-se  livremente no meio intracelular. Este fenômeno é conhecido como “exarcebação medida por anticorpos”, porque as imunoglobulinas facilitam a entrada do vírus nas células mononucleadas; estas se tornam ativadas e passam a produzir citosinas e mediadores da inflamação , como TNF   IL-1, IL-2, IL-6 e fator ativador de plaquetas, que causam aumento permeabilidade vascular, levando à hipovolemia e ao choque. A infecção viral maciça dos macrófagos induz ativação de linfócitos T CD4, a qual também resulta a produção de diversas citicinas incluindo IFNy IL-2,IL-4, IL-5,IL-6, IL-10 e linfotoxinas. A cascata do complemento é ativada, e as frações C3 e a C5a podem ter papel relevante no processo. Assim o vírus desencadeia uma complexa indução de citosinas e outros mediadores químicos que , em última estância, atuam sinergicamente no aumento da permeabilidade vascular.  A reposição rigorosa de fluidos nessa fase pode levar à rápida recuperação.

Focos hemorrágicos múltiplos têm sido demonstrados na maioria dos causos fatais da FHD/SCD e envolvem três fatores potogenéticos: alterações vasculares, plaquetopenia e coagulação intravascular disseminada.